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Anexo C
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Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Goiás
v1.4.3

Anexo C - Requerimento de Autorização de Uso Provisório da Edificação

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Código de recuperação:
Código de validação:
PROCESSO N.
Requerimento de Autorização de Uso Provisório da Edificação
Venho requerer a emissão do certificado provisório, conforme Relatório de Inspeção Nº
para a edificação abaixo qualificada:
I - DADOS DA EDIFICAÇÃO:
Razão Social:
CNPJ:
Nome Fantasia:
CEP:
Endereço:
Bairro:
Complemento:
Município:
Ocupação:
Carga de Incêndio:
Potencial Calorífico:
Área (m):
Altura:
Nº do protocolo do projeto aprovado:
Protocolo do último CERCON emitido:
Responsável legal da Edificação:
Telefone:
RG:
CPF:
II - EXIGÊNCIAS PENDENTES NO RELATÓRIO DE INSPEÇÃO
III - RAZÃO QUE FUNDAMENTA O REQUERIMENTO
IV - CRONOGRAMA DE PRAZO POR IRREGULARIDADE
Irregularidade (Sincronizado)Prazo Execução
V - MEDIDAS ALTERNATIVAS/COMPENSATÓRIAS
VI – DOCUMENTOS EM ANEXO
VII – IDENTIFICAÇÃO
Nome completo:
Proprietário/Representante legal
RG:
CPF:
Assinatura
Nome completo:
Responsável Técnico
RG / CPF:
N. CREA/CAU/CFT:
Assinatura
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